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2018年度理賠案例
2019-03-29


前言

2018年新華保險累計給付理賠保險金約81億元,理賠件數超過172萬件,為100余萬名客戶提供了保障服務,理賠獲賠率約98%。公司致力于全方位打造“快理賠,優服務”的品牌內涵(最終數據以新華保險理賠責任年報為準)。

通過對2018年理賠案件的梳理,公司從保險保障功用、創新服務、重大突發事件、公益責任四個方面,精選出十個典型賠案供客戶更好地認識壽險意義與功用。


1. 用“小錢”撬動的“大保障”

經常有客戶認為自己擁有社保就足夠了,不需要購買商業保險。然而,這次理賠案件卻告訴我們商保的價值。

 C女士全家靠經營一間門店為生,雖然生活并不算富裕,但一家人過得安穩幸福。就在2018年7月16日,C女士感覺左膝關節疼痛,隨后在醫院被診斷為左膝半月板損傷并立即住院治療。出院當天,令C女士意想不到的是,這次住院費用竟高達4萬余元,而社保僅報銷了8千余元,自費3.1萬余元。C女士無法接受這個事實,一番咨詢后,才得知本次費用有2.2萬余元是不在醫保報銷范圍內的,突然增加的這筆醫療費支出對這個家庭來說無疑是重負。

幸運的是,C女士突然想起,自己曾于2017年投保了新華保險的《康健華貴A款醫療保險》。翻出保險單那一刻,C女士異常欣喜,立即撥打新華服務熱線95567進行報案。收到報案后業務員主動上門收取理賠資料,全程協助客戶辦理理賠。提交資料當天,C女士就收到了理賠金近3萬元。C女士表示不僅幾百元保費就能解決幾萬元的醫藥費,而且連社保不承擔的自費藥、進口藥都能報銷,對公司產品連連點贊。

其實,像“康健華貴”系列這種近年來新推出的高額醫療類保險產品,保費低保障高,且報銷范圍不限社保目錄、病種等,尤其適用于對各類大額住院醫療費疾病支出的經濟補償,同時能有效彌補醫保賠付的不足。

如今我們的生活品質都在不斷提高,而醫療成本也在不斷上升,適時為自身添一份保險,能實現“小錢”撬動“大保障”,讓自身保障更全面,也能獲得更好的治療。


2. 理賠服務再升級,上門鑒定時效縮短逾7天

為簡化鑒定流程,提升服務體驗,2018年新華保險對部分重疾或全殘賠案,根據索賠金額和性質不同,實施分級鑒定管理。

湖北Z先生于2015年修葺房屋時不慎摔傷,脊髓損傷導致截癱,生活無法自理,只能在家人的照顧下接受長期康復治療。漫長的康復過程和高額的治療費用讓這個原本小康的家庭陷入經濟困境。

在走投無路時,Z先生想起2009年在新華保險為自己投保了《吉星高照A款兩全保險(分紅型)》,基本保額3萬元。

2018年10月,Z先生的家人向我司咨詢申請意外高殘理賠事宜。理賠人員接到電話后,仔細詢問了客戶出險過程及當前恢復情況。理賠人員接到電話后,仔細詢問客戶出險過程及當前恢復情況并予以分析,確認符合公司理賠分級鑒定要求,于是立即啟動一級鑒定流程并趕往客戶家中。經鑒定, Z先生此次受傷程度達到全殘標準,并于當天向Z先生給付保險金6萬余元。這次快速、貼心的理賠服務,讓Z先生及家人露出了久違的笑容。

與傳統的鑒定機構鑒定相比,由公司專業理賠人員上門服務實施鑒定的案件,件均縮短鑒定周期逾7天,且費用全免。后續,新華保險將進一步完善鑒定服務流程,惠及更多傷殘客戶。

新華保險理賠分級鑒定解決了客戶因為行動不便無法往來鑒定中心,賠付金額低但鑒定費用過高客戶無法承受等情形,是公司貫徹“以客戶為中心”經營理念,打造“快理賠,優服務”品牌內涵的創新實踐。


3. 200萬足額保障,為人生保駕護航

當Z女士從新華保險功勛總監金愛麗手中接過200余萬元理賠款時,泣不成聲。

62歲的Z女士為其35歲的獨生女兒L女士購買了新華保險《暢行無憂(2015)兩全保險》、《多倍保障重大疾病保險》、《健康福星增額(2014)重大疾病保險》等多款產品。一天,在L女士和丈夫駕車行駛途中,與對面駛來的重型半掛牽引車相撞,L女士經搶救無效不幸離世。經查勘核實,當Z女士接過迅速給付理賠款200余萬元時,幾次掩面痛哭:“當我和愛人趕到現場時,完全崩潰了,我和我唯一的女兒瞬間陰陽兩隔,我的兩個孫女遭受了巨大的驚嚇,哭喊著要找媽媽,還沒有從驚恐當中走出來。女婿也受到重傷。但到目前為止,經過和肇事貨車方多次交涉,仍然沒有得到任何賠償。我已經筋疲力盡,甚至幾次都想結束生命,沒有勇氣去面對這個殘酷的事實。是這200萬元的理賠金讓我鼓起了繼續生活下去的勇氣。感謝你們啊,我真心感謝你們啊。”Z女士多次深深鞠躬,表達自己的謝意。

意外是不可預判的,為自己和家人購買足額的保障,可以為人生保駕護航,為家人減輕經濟負擔,這就是愛與責任的體現。


4. 有溫度的理賠,預付功能開辟生命通道

2017年12月28日凌晨2時許,湖北黃石的Z先生突發暈眩,并出現嘔吐癥狀,家人立刻送其前往急診治療。醫生診斷Z先生病情危重,建議轉至上級醫院進一步治療。當天下午,Z先生轉院至省城公立醫院,經過CT血管造影檢查,確定為心臟疾病。當時病情嚴重,于12月29日立即安排開胸手術。

早在2010年,Z先生就為自己投保了一份新華保險《吉星高照A款兩全保險(分紅型)》,保額6萬元、《附加08定期重大疾病保險》,保額2萬元。后又于2016年為自己加保了一份《健康福星增額(2014)重大疾病保險》,保額26萬元。累計重疾險保額達28萬余元。

2018年1月初,Z先生病情穩定后,客戶家屬前往我司咨詢理賠事宜。理賠人員了解到,客戶尚未出院,暫時無法提供住院病歷和檢查報告等理賠資料,但客戶情況危急,開胸手術耗費了大量資金,急需用錢。理賠人員在慰問安撫客戶家屬的同時,積極與主治醫生了解病情及治療方案,現場指導客戶填寫索賠申請書,于1月11日將現有理賠資料提交,申請預付服務。

公司于當天完成審核并預付重大疾病保險金28萬余元,這對于這個家庭來說無疑是雪中送炭。面對快速賠付的保險金,這一切感激都珍藏在了Z先生和家人的心底。生命經不起等待,新華保險也將如約守護客戶人生的每一個階段。

保險金預付是新華保險的一項人性化服務,對于醫療和部分重疾責任,如客戶住院期間急需救治但暫未滿足理賠條件時,理賠人員前往醫院核實,為符合預付標準的客戶預付部分費用或提前全部給付。為客戶后續治療提供資金保障,最大程度上發揮保險保障作用。


5. 因地制宜,量體裁衣,新華保險助力農戶精準脫貧

在國家精準扶貧的政策推動下,當前保險業扶貧已從過去簡單的捐錢送物,逐漸轉變為結合當地特色,打造與主業相關的持續性扶貧。然而,由于地區風險不一,扶貧模式并不能全然“拷貝”,還需要因地制宜、量體裁衣。

內蒙古烏蘭察布市商都縣,其建縣時間較晚,一直是“天蒼蒼、野茫茫、風吹草低見牛羊”的大漠草原,譚大姐就生活在這個縣的卯都鄉西水泉村。

年過花甲的譚大姐,一輩子面朝黃土背朝天,與大多數農民一樣,她皮膚黝黑、粗糙,日復一日,年復一年的的勞作,使其手上的青筋清晰可見。但大姐讓人印象深刻的,還是她那經常掛在臉上的笑容。常年勞作使譚大姐10年前就感覺雙膝關節在勞累后格外疼痛,和其他鄉親一樣,這種小病他們根本不放在眼里。但日積月累,疼痛開始加劇,膝關節活動受限,甚至有了畸形。類似疾病是難以治療的,且花費較大。譚大姐說:“我們父輩,生病只能靠止疼藥治療,現在國家醫保政策好,看病可以承擔,新華保險贈送的住院醫療保障又能報銷一部分費用。再也不會因為生病,重返當年貧困的年代,這日子是越來越好啊。”

是的,像譚大姐這樣的案例,我們還有很多,這是“精準扶貧”在內蒙古新華落地開花的結果。以商都縣為例,根據《內蒙古自治區金融支持脫貧攻堅三年行動方案(2018-2020年)》,新華保險內蒙古分公司積極開展商都縣結對幫扶工作,持續做好脫貧攻堅保險服務工作,切實加大對貧困地區的保險支持力度,增強脫貧攻堅金融服務的精準性和有效性。2018年為商都縣11073名貧困人員送去“意外傷害、住院醫療、住院津貼”保障,累計保額超過15億元。

為了積極貫徹落實十九大精神,響應黨中央扶貧攻堅工作的號召,新華保險主動融入精準扶貧國家戰略,2018年啟動在云南、廣西、黑龍江、內蒙古、甘肅、貴州、江西等7個地區的系列精準扶貧項目,具體包括6個保險扶貧項目、1個基礎設施項目。累計為3萬余名建檔立卡貧困人員提供意外險保障方案,總保額超30億元人民幣。


6. 她用理賠金為家人配置了千萬元保險保障

熟識J女士的人都說她是一個女強人,叱咤餐飲業,獨占一片天。努力打拼換來事業和家庭雙豐收,因此她成為人們羨慕的對象。的確,J女士也曾經覺得自己生活無憂,直到朋友不幸罹患重疾,醫藥費讓家人負重前行、身心俱疲,從商多年的經驗讓她深感保險的重要性:為什么不選擇一個可以轉嫁風險的工具?最終,她選擇在新華保險陸續購買多份健康保障產品,年繳保費4萬余元,累計保額80余萬元。

但人往往無法左右命運, 2018年7月,J女士不幸被確診為惡性腫瘤,理賠人員第一時間前往醫院看望并協助她辦理申請。經審核,本次出險符合產品條款的賠付責任,J女士獲賠80余萬元。而就在收到理賠款后,她卻做了一個決定——用部分理賠款為家人繼續加保,她說新華的理賠服務讓她感受到了保險的力量和意義,要為全家購買足額保障。

目前,J女士一家在新華保險的保單近30張,老公、女兒、兒子的重大疾病和醫療險的累計保額已達千萬余元。

家人永遠是最溫暖的港灣,也是她的全世界,厚厚一沓保險合同,給予這位披荊斬棘的商界女強人支持和助力,讓她和家人從此有了靠山,在對抗疾病和風險的路上勇敢前行。


7. 技術驅動下的團體移動理賠,打造極速服務體驗

新華保險全新推出團體“心圓福”移動自助理賠,為客戶打造方便、快捷的理賠體驗,完成理賠金極速到賬的簡便服務。

2018年10月17日上午,新華保險黑龍江分公司某企業客戶S先生體驗了一次極速理賠,通過新華保險“心圓福”移動自助理賠平臺上傳理賠材料提交申請后,很快便收到理賠結案短信,隨即1千余元理賠金到賬,一舉刷新了新華保險黑龍江分公司團體理賠時效的記錄。S先生感慨:“這次理賠體驗非常便捷,超乎想象,足不出戶就能輕松理賠。

團體客戶關注“新華保險心圓福”微信公眾號,即可完成在線申請。自2018年新華保險“心圓福”移動理賠正式上線以來,已累計為18582名客戶提供服務體驗。一直以來,新華保險以“快理賠,優服務”回饋每一位客戶,用專業、高效、人性化的理賠服務回饋客戶信任。


8. 為何本已放棄的申請獲賠?新華保險為客戶尋找賠付理由

近日,新華保險為家住城陽的Q先生賠付了10萬元重疾保險金。提起這筆理賠款,可謂“一波三折”。

去年9月,Q先生工作時突發胸疼。因自身有高血壓,且又年近50歲,當即前往醫院,經檢查確診罹患主動脈夾層。為抑制病情惡化,醫院立即安排升主動脈替換手術,術后Q先生恢復良好。這時他想到了在新華保險購買的保單,由于是早期投保的健康保障產品,僅涵蓋21種重大疾病,Q先生因未找到主動脈夾層手術的責任描述,因此放棄申請。

在一次公司主動回訪活動中,理賠人員與Q先生溝通后確認合同中不包括“主動脈夾層”,但根據其提供的住院病歷“手術記錄”一頁中行“升主動脈替換手術”,判定符合合同中“主動脈手術”的責任范圍。

撥開云霧見天日,在為客戶尋找到賠付依據后,理賠人員興奮不已。在客戶申請當日,即為客戶賠付了重疾金10萬元。一筆原本放棄的理賠金,意想不到地獲賠。

隨著重疾保障產品的發展,責任范圍逐漸擴大,保障功能日趨完善,新華保險的重疾產品也日臻成熟,從上世紀90年代的8種重疾保障開始,到現在不斷擴大重疾保障責任范圍。新華保險不斷創新產品,《多倍保障重大疾病保險》包括50項輕癥、70項重疾;最新推出的《附加特定心腦血管疾病保險》包括15項輕癥、18項重疾,更是在一定程度上填補公司目前心腦血管疾病方面專屬保險產品的空白。本案例中的“主動脈夾層”手術已在公司重疾險產品中單獨列明責任,僅達到條款約定診斷條件,無需手術即可獲賠。如此,不僅使客戶清晰明了地熟悉自己保險的保障責任,更擴大了賠付范圍,真正使客戶受益。


9. 豁免保費,25萬理賠金,助她遇“健”全新生活

37歲的S女士于2017年初經過新華保險風險管理師推薦,對保險產品的保障功能相當認可,擁有理性保險觀念的她決定為自己做好保障,防范疾病帶來的經濟風險。于是先后投保了《康健吉順定期防癌疾病保險》,保額1萬元、《健康無憂C款重大疾病保險》,保額20萬元。

2018年年末,S女士無意中發現右乳有腫物,檢查后確診罹患浸潤性乳腺癌。

得知檢查結果后,在家人的陪伴和鼓勵下積極配合醫生完成手術,幸運的是,由于治療及時,目前身體已有好轉。

在S女士住院期間,新華保險的服務人員上門慰問,同時協助她收集好理賠資料提交索賠申請。因此,在S女士出院不久,25萬元的理賠金就支付到她的賬上。《康健吉順定期防癌疾病保險》在賠付后合同繼續有效,不僅豁免后續9期保費,還可以繼續申請手術金、放化療金、住院津貼等給付責任,保障后續治療。

這筆理賠金的兌現,體現了重大疾病保險根本功能——抵御疾病帶來的經濟風險。現代社會快節奏的生活方式、飲食習慣以及環境因素的變化,為重疾的發病提供了溫床,我們需要更加注重疾病的預防,提早為自己和家庭的健康風險做好保險保障措施,才能在風險真正來臨時,轉嫁風險,從容面對。


10. 一張猶豫期內的保單獲賠30萬

1) 意外 鬧市區交通事故致四死一傷

2018年7月30日19時06分,杭州市西湖區競舟路文二西路口發生一起重大道路交通事故,監控視頻顯示,一輛小型客車在杭州市競舟路由北向南行駛至文二西路口行進時突然失控,沖撞路口行駛的車輛和行人。據杭州市公安局通報稱,該事故已致5人死亡、1人傷勢較重、12人留院觀察。

2) 理賠獲賠30萬元

本次事故中,來自湖南的W女士被送往醫院后,經搶救無效宣告死亡。7月31日,遠在外省的父母,聽到女兒噩耗后連夜從湖南奔赴杭州。

些許安慰的是,W女士在事故發生的前一周購買了保險,7月23日第一次繳費,這份還在猶豫期內的保險為她的家庭帶來30萬元的理賠款。父母失去摯愛的事實已無法改變,但保險能在經濟上為這個家庭減輕壓力。

3) 各方應援 保險公司開通理賠綠色通道  

本次事故得到社會各界關注,新華保險杭州中心支公司第一時間啟動理賠突發應急響應。慰問W女士家屬,為其開通理賠綠色通道,協助辦理相關事宜。

據悉,W女士購買的《多倍保障重大疾病保險》產品,根據條款規定,若不幸在前10年內發生重疾或身故,可額外獲得50%基本保額的關愛保險金。這也是在此次交通事故中,W女士家屬得以獲得高額理賠的原因。

意外不可避免,風險難以杜絕,選擇適當的保險產品雖不能改變未來,但可以避免未來被改變,居安思危,未雨綢繆,值得深思。


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