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2019年度理賠案例
2020-04-02

1.理賠分級鑒定,讓客戶少跑路

對于家住甘肅省某回族自治州的W女士一家來說,2019年的冬天格外寒冷。1月初,W女士因腦出血入院治療,病情變化加速,不久家人便收到病危通知書,心急如焚之下,W女士被連夜轉院到蘭大二院搶救。但由于病情兇險,康復后的W女士還是留下了諸多后遺癥,例如右側偏癱、吞咽障礙、言語認知障礙等,日常生活需要老伴的精心呵護。

W女士夫妻都是下地干活的莊稼人,家庭條件并不富裕,兒女也都在外打工。兩次住院累計花費40余萬元。新華保險在收到W女士報案后,第一時間向其賠付了1萬元的住院醫療保險金。但W女士投保的《健康無憂C款重大疾病保險》,如需申請腦中風后遺癥,需要專業鑒定機構出具的鑒定報告。而W女士家位于縣城下小村落,地處偏遠,當地沒有符合資質的鑒定機構。

經過查閱W女士的就診記錄,甘肅分公司主任核賠人王守仁認為符合公司理賠分級鑒定的基本條件。但王女士的重疾保額是10萬元,并不符合公司分級鑒定的金額條件。為盡快幫助W女士獲得賠償,王守仁仍然抱著試試看的態度,親自驅車前往W女士家中,為其實施上門鑒定。經過訪談家人及必要身體檢查,W女士肢體障礙屬實,且已經出現肌肉萎縮,達到了腦中風后遺癥的賠償條件。經過與公司后臺審核部門的積極溝通,第二日,W女士便收到了10萬元重疾保險金。

傷殘客戶是理賠對象中的一類特殊群體,通常需要社會鑒定機構實施專業鑒定,社會鑒定機構需要提前1-2周申請,鑒定結論出具也要1-2周。針對這一痛點,新華保險于2018年根據理賠金額、性質標準的不同,推出“理賠分級鑒定”服務。其中,對于部分重疾(指腦中風后遺癥責任)或全殘責任客戶,由公司專業理賠人員實施一級鑒定。

分級鑒定服務不僅大大縮短了服務時效,便于客戶更快獲得理賠,而且全程不另收取費用,最大程度上踐行“快理賠,優服務”的品牌內涵。僅2019年,該項目惠及370余名客戶,為客戶節省鑒定費用40余萬元。

 

2.自助理賠——無論你在哪里,都能在線申請!

L女士是新疆某哈薩克自治縣里的一名中學老師,2019年7月初,因為甲狀腺功能衰退在當地醫院住院四天,共花費兩千余元醫療費,社保報銷后有九百多元需要個人負擔。由于離家最近的新華保險服務網點至少在160公里之外,平時忙于備課、授課沒有時間臨柜辦理理賠,票據等材料一直壓在辦公室抽屜里。正好保單服務人員毛發才致電L女士關心其恢復狀況時,L女士提出沒時間辦理理賠。于是毛發才向她推薦使用“新華保險”官方微信自助申請理賠。

抱著試試看的想法,L女士打開手機關注“新華保險”官方微信,按照指引要求一步步操作,當點擊屏幕上方的提交鍵后不久就收到了新華保險工作人員的來電。

新華保險工作人員:請問您是L女士嗎?

L女士: 是的。

新華保險工作人員:我們已收到了您的理賠材料,資料齊全、圖片拍攝也很清晰,現在告知下您的理賠案件已受理,感謝您的配合。

L女士:謝謝你們的電話通知,幫我省了時間。

當天,L女士就收到了理賠款。

為了破解理賠手續復雜的瓶頸,致力于縮短客戶出院到索賠的“最后一公里”,新華保險以科技賦能為依托,再造理賠流程,推出了面向客戶的移動自助理賠。該項目于2019年11月面向全國上線,醫療賬單金額5000元以下的個人客戶,只須簡單三步即可完成自助理賠。

自助理賠擁有四大優勢:

(一)無紙化。有別于傳統理賠的紙質索賠材料,自助理賠只須將理賠資料拍照上傳,省卻了客戶復印、遞交的繁瑣。

(二)不等待。線上理賠實現了7*24小時全天候申請,客戶足不出戶,免排隊即可完成辦理。

(三)更安全。線上理賠引入了業內先進的人臉識別技術,在確認身份前提下安全辦理理賠,保障客戶權益。

(四)即時查。申請提交后,客戶可隨時通過查詢進度和各類通知,實現透明理賠。

未來,新華保險將不斷升級迭代自助理賠技術,讓更多的客戶像L女士一樣享受“快、易”理賠。

 

3.新華保險“關愛全國環衛工人大型公益行動”理賠金額突破千萬元

祖籍山西的Z師傅,前幾年遷居到河北省石家莊市,租住在一個小巷里,父母離世、未婚無子女。由于文化程度不高,為了維持生計,本已到退休年紀的他成了一名一線環衛工人。Z師傅每天要在半夜起床從事清掃工作,無論三伏酷暑還是數九嚴寒,都默默堅守在自己的崗位。

2018年年底的一天凌晨,Z師傅像往常一樣騎著自行車準備上班。就在這時,不遠處一輛轎車失控,沖他逆行而來,直接將他從自行車上撞飛出十幾米遠,由于顱內出血過多,Z師傅不幸當場離世。雖然Z師傅無兒無女,但遠在山西的兄弟姐妹聽說這個噩耗都陷入了深深的悲慟之中。

新華保險河北分公司理賠人員接到Z師傅所在單位報案后,當天即前往了解情況。2019年1月3日,衛生隊工作人員致電我司理賠人員,稱已聯絡Z師傅的親屬并備齊相關理賠資料,理賠人員再次趕往衛生隊現場辦理理賠,返程時已是下午18時。第二天,我司完成審核,將10萬元身故保險金轉至Z師傅親屬賬戶。

次日,新華保險河北分公司接到衛生隊電話:“感謝新華保險的公益行動,為“城市黃玫瑰”們送去關愛,也借此喚起全社會對環衛工人的尊重和關心,讓這一群體共享和諧社會的大愛和溫暖。”

 “城市因你而美·新華伴你而行——新華保險關愛全國環衛工人大型公益行動”是新華人壽保險公益基金會發起的關愛環衛工人的公益項目,由新華保險通過公益基金會向環衛工人每人贈送10萬元保額的意外傷害保險。該項目自2017年8月22日啟動以來,截至2019年12月,已向全國102個大中城市的75萬余名環衛工人贈送人身意外傷害保險,累計捐贈保額超過750億元人民幣。

數據顯示,截至2019年12月底,該項目已完成理賠123例,累計賠付1100萬元其中身故金1053萬元,傷殘金47萬元,惠及123位環衛工人家庭。

 

4.暖心百分百,給付理賠金89萬元!

2019年9月3日,正是新華保險業務沖刺的關鍵時刻。這天早上還不到七點,全國勞動模范、新華保險功勛總監金愛麗在布置完工作后,馬不停蹄地趕往北京大學人民醫院,親自為公司客戶C女士送去了共計89萬余元的重大疾病保險理賠金。

C女士平時比較關注自身保險保障,她于幾年前購買了新華保險《多倍保障重大疾病保險》、《康健吉順定期防癌疾病保險》、《健康無憂C款重大疾病保險》等幾款保險產品。但天有不測風云,她偶然間發現了自己腹部有硬腫塊,于是前往北京大學人民醫院檢查,不幸的是,確診為卵巢癌。C女士雖然有未雨綢繆的風險意識,但怎么也沒料到這種不幸會降臨到自己身上。近乎絕望和無助的情緒充斥在這個原本幸福安穩的中年家庭里,一家人將來要面對的是可能長期的疾病困擾和巨大的經濟壓力!

而在這個最困難的時刻,新華保險理賠金的及時到賬和新華保險金總等人的探望,讓C女士激動之情溢于言表。她緊緊握著金總的手一再感謝公司的關懷,感謝服務人員一直以來對自己照顧和幫助。金總勸慰C女士要相信自己一定可以戰勝病魔,《多倍保障重大疾病保險》和《康健吉順定期防癌疾病保險》在按照合同約定豁免后續保費后繼續有效,新華保險還將按照保險合同的約定繼續承擔保險責任,我們永遠是客戶的堅強后盾。

風險無情,新華有愛,新華保險一直在為廣大客戶的幸福生活默默護航。保險是為自己負責,也是為家庭負責,愛國愛家愛自己,就從擁有一份保障開始。

 

5.精準扶貧始于心,新華保險踐于行

內蒙古烏蘭察布市商都縣,其建縣時間較晚,一直是“天蒼蒼、野茫茫、風吹草低見牛羊”的大漠草原,T大姐就生活在這個縣里。

年過花甲的T大姐,一輩子面朝黃土背朝天,與大多數農民一樣,她皮膚黝黑、粗糙,日復一日,年復一年的的勞作,使其手上的青筋清晰可見。但大姐讓人印象深刻的,還是她那經常掛在臉上的笑容。常年勞作使T大姐10年前就感覺雙膝關節在勞累后格外疼痛,和其他鄉親一樣,這種小病他們根本不放在眼里。但日積月累,疼痛開始加劇,膝關節活動受限,甚至有了畸形。類似疾病是難以安全治愈,且常年用藥,費用開銷較大。T大姐說:“我們父輩,生病只能靠止疼藥治療,現在國家醫保政策好,看病可以承擔,新華保險贈送的住院醫療保障又能報銷一部分費用。再也不會因為生病,重返當年貧困的年代,這日子是越來越好啊。”

黨的十八大以來的脫貧成效顯著。黨的十九大報告進一步對堅決打贏脫貧攻堅戰提出明確要求,到2020年我國現行標準下農村貧困人口實現脫貧,貧困縣全部摘帽,解決區域性整體貧困。

在國家精準扶貧的政策推動下,當前保險業扶貧已從過去簡單的捐錢、送物,逐漸轉變為結合當地特色,打造與主業相關的持續性扶貧。然而,由于地區風險不一,扶貧模式并不能全然“拷貝”,還需要因地制宜、量體裁衣。

新華保險內蒙古分公司發揮保險主業優勢,積極開展與商都縣結對幫扶工作,切實加大對貧困地區的保險支持,截止2019年12月底,內蒙古分公司共為涉及烏蘭察布商都縣和察右中旗黃羊城鎮、錫林郭勒市及興安盟的四地扶貧地區的共19146位貧困鄉民贈送人身意外保險,累計保額近25億元。

內蒙古分公司商都保險扶貧案例,只是新華保險精準扶貧的縮影。除各分公司與當地結對共建政府單位的保險扶貧外,為響應黨中央扶貧攻堅工作的號召,新華保險總公司通過新華人壽保險公益基金會,發起了“全面小康之路·新華伴你而行——新華保險精準扶貧大型公益行動”,自2017年以來,重點針對老、少、邊、窮地區尤其是三區三州等深度貧困地區開展幫扶計劃,截至2019年12月已在陜西、云南、廣西、黑龍江、內蒙古、甘肅、貴州、江西、湖北、寧夏等10個省、自治區的系列精準扶貧項目。其中保險扶貧項目累計為5萬余名建檔立卡等貧困人員提供保險保障方案,總保額超50億元人民幣。

 

6.被“需要”所指引著的前行

2019年1月21日,湖北省黃石這座被淅淅瀝瀝冬雨澆灌了近一個月的城市終于開始放晴,像極了此刻新華保險黃石中支理賠查勘人李石泉的心情。

不幸發生,意外風險實難防

2018年12月29日夜間23時許,一陣急促的救護車警報聲打破了黃石市某醫院急診樓前的寧靜。大約1小時前,剛過完四歲生日的小浩浩玩耍時不慎從家中五樓陽臺墜下,事故造成了小浩浩重度顱腦損傷。入院后小浩浩一直處于ICU特級護理狀態,只能依靠呼吸機維持生命,而ICU病房的花費不菲,對于工薪階層的小浩浩一家而言壓力巨大。

悲傷之余,小浩浩的父親想起自己前幾年在親友推薦下,在新華保險為兒子投保的《多倍保障青少年重大疾病保險》、 《附加投保人豁免保費A款定期壽險》,于是撥打95567客服熱線報案。

輾轉奔波,尋找賠付理由

李石泉趕赴醫院慰問,得知浩浩病情較重,孩子爸爸四處奔波借錢時,他看在眼里急在心里。李石泉打算從“深度昏迷”責任入手幫助家屬申請重大疾病,但按照條款要求,“深度昏迷”除了持續使用呼吸機達到一段時間外,還需要有證明昏迷程度的關鍵性材料——《格拉斯哥昏迷評分量表》。

為了在浩浩轉診上級醫院前,能幫助其明確是否達成“深度昏迷”標準,順利申請重疾理賠金。李石泉決意面訪主治醫生了解病情。因為主治醫生忙于手術,空閑時間不確定,李石泉往返于醫院、辦公室,終于等到了與主治醫生面談的機會,并從他口中確認格拉斯哥昏迷評分為3分,并得到了一份書面證明材料。歷經十四天,李石泉最終幫助家屬獲取了符合保險賠付責任的證明材料。

關愛守護,踐行理賠承諾

有了證明材料,我司即向浩浩賠付了重疾保險金20萬元,同時給付前10年關愛保險金20萬元。收到賠款時,浩浩父親激動地說:“慶幸當初投保,更要感謝你們幫助收集材料和醫生溝通,讓理賠辦得那么順利。”李石泉也很欣慰地表示,即使再累再忙,只要看到他經手的理賠真正幫助客戶度過難關,便覺得一切都是值得的。

李石泉是每天奔波在路上的新華保險理賠人員的縮影,雖然工作忙碌,但被業務隊伍和客戶“需要”著的他們,每一天都過得充實和感動。對擁有800多人專職理賠人員隊伍的新華保險而言,始終秉持為客戶尋找賠付理由的理念,關愛人生每一天。

 

7.一份投入,多倍保障

1993年出生的C先生,大學畢業那年正遇新華保險《多倍保障重大疾病保險》在廣東地區上市銷售,剛參加工作獲得的第一份收入便用來購買這份保障。2019年初,C先生感覺脖子淋巴腫大,便前往醫院看診。讓這個年僅26歲且朝氣蓬勃的小伙子意想不到的是,他竟然患了淋巴癌。據C先生講,他從事軟件設計工作,生活規律,病因無從得知。風險意外降臨之際,C先生盡量保持冷靜,平復情緒之余他想起自己畢業后曾購買了新華保險的“多倍保障”重疾險,便撥打了公司客服熱線95567報案。

接報案后,新華保險保單服務人員和理賠人員一道前往醫院進行慰問,在病床邊采用“移動簽收”方式幫助客戶提交了理賠申請,經審核符合條款責任,公司一次性支付了30萬元保險金,其中重疾保險金20萬元,前10年關愛金10萬元,豁免后續17年的保費,合計93500元。這份保險的責任遠不止于此,在保險合同有效期內,如C先生又因罹患心腦血管疾病、神經系統疾病等達到重大疾病標準,或在條款約定的等待期外再次罹患惡性腫瘤,仍能獲得保險責任保障。而因為按照保險合同的約定已經豁免了保費,后續的所有保障并不需要C先生支付任何費用。

 C先生慶幸自己當初買保險的果斷,更加慶幸當初投保的是“多倍保障”。對于傳統的單次給付型重大疾病保險,當被保險人首次確診重大疾病后,僅能得到一次性賠付,保險責任便終止,一旦再次罹患重大疾病,便可能面臨較大的經濟壓力。但隨著醫療技術的進步、壽命的延長,一生中罹患多次癌癥或重疾的概率大大提高。新華保險“多倍保”系列產品正是在這樣的背景下應運而生。它覆蓋70種重疾、50種輕癥,同時包括前10年關愛金、特定重疾保險金的保障責任,并且當被保險人確診保險合同約定的重疾后,免交后期保費。一份投入,多重守護,最高可達七次重疾保障,為客戶提供終身健康關懷。

 

8. “直付”理賠,讓理賠“零等待”

2019年9月19日,客戶Y女士前往天津市大港中醫醫院門診就診,在她辦理完結算手續拿到發票核對時,發現這次的結算金額和以往不同。Y女士本次總花費1037元,醫保已支付674元,按照單位為其投保的新華保險的團體醫療保險責任,我司應向其給付156元。照理,Y女士應該在門診收費窗口結算并取得發票后,再前往保險公司申請理賠。但她驚喜地發現156元在門診結算時已經直接扣除了,她也不必再前往保險公司索賠。

Y女士體驗到的是新華保險與天津市大港中醫醫院合作建立的“理賠直付”一站式結算項目。該項目自2019年1月1日起正式上線,大大簡化了理賠流程,由傳統的客戶先墊資后理賠,轉變為醫院結算當即理賠完成。免去了客戶墊資、申請理賠的繁瑣。

隨著技術的進步和醫療數據的共享應用,相信“免墊資、零等待”的理賠直付將會成為未來理賠的主流模式。而新華保險業在其中悄然布局和探索。截至2019年底,新華保險新增直付醫院超130家,直付案件超40余萬件。未來,會有更多的新華保險客戶像Y女士一樣體驗到直付服務。

 

9.新華保險推出“理賠外部專家會診”服務,致力于為客戶尋找賠付的理由

2019年2月,山東泰安的Z先生在干活時不慎扭傷左腳,在當地醫院治療不見好轉后,轉診上級醫院。這一整套檢查下來,Z先生才知道自己與眾病之王掛上了鉤,他被診斷為“乙肝肝硬化失代償期、原發性肝癌”。

由于Z先生身體狀況不合適手術取病理和實施穿刺,主治醫生只能依靠醫學影像判斷其為“原發性肝癌”并給予用藥保守治療。

在得知自己在新華保險投保的《健康無憂C款重大疾病保險》承擔癌癥重疾保險金后,2019年10月,Z先生向新華保險公司正式提交了索賠申請。然而,滿以為可以很快獲得賠付的Z先生又遇到了一個難題,這讓他陷入了一籌莫展之中。

原來,Z先生的癌癥診斷僅有醫學影像報告佐證,未經過病理確診,而且相關腫瘤標志物的檢查結果又處于正常值范圍內。根據保險業通行的惡性腫瘤判定標準,Z先生很可能無法符合重疾賠付標準。

是正常賠付?還是以未經組織病理學診斷拒付?Z先生所在的新華保險山東分公司迅速啟動了“理賠外部專家會診”會診服務,在取得Z先生授權后,將他的相關材料轉由新華保險總公司,由總部聯系北京權威三家醫院腫瘤外科主任醫師實施會診。三日后,根據專家意見,同時結合Z先生身體及治療狀況,新華保險認定Z先生符合惡性腫瘤賠付條件。很快,10萬元重疾保險金便匯入了Z先生的賬戶。Z先生在收到理賠金的一刻感慨萬分,他表示“我都以為交的保險錢打了水漂,賠償也拿不到了,好在你們主動給我找賠付的理由,要給你們的專業、負責點贊!”

為有效彌合條款定義滯后與臨床醫學技術發展的矛盾,踐行“應賠盡賠”的理賠理念,新華保險自2019年推出“理賠外部專家會診”服務,針對復雜疑難案例,由公司專門聘請國內權威三家醫院主任醫師以上專家協助實施會診,幫助客戶尋找賠付的理由,盡最大程度保障客戶權益,化解理賠難問題。截至2019年12月31日,新華保險已累計實施“理賠外部專家會診”近90起,覆蓋全國20個省份的客戶。

 

10.產品組合保障足,醫療負擔不用愁

2018年8月,隨著“嘭”的一聲,山東聊城的M先生在工作時被突如其來的油罐爆炸所傷,全身重度燒傷面積達到90%,其中Ⅲ度燒傷面積已經達到了80%。經當地醫院緊急治療,并轉診至省會燒傷專科醫院救治,雖保住了性命,但醫生保守估計M先生后期至少要進行7~8次的植皮治療,即便手術順利,因為愈后等原因,也會對M先生今后工作和生活帶來極大的不便。

天有不測風云,風險雖然不可預知,但卻可以通過適當的方式抵御和分擔。常年從事危險品工作,M先生具有較強的風險意識,在前幾年便投保了新華保險公司《健康無憂重大疾病保險(C1款)》,并搭配購買了《附加康健華安意外傷害醫療保險》、《住院無憂醫療保險》、《康健華貴B款醫療保險》。其中《康健華貴B款醫療保險》是我公司目前暢銷的醫療險產品,一般醫療費用保險金最高上限為200萬元。

經過悉心救治,M先生轉危為安。M先生的保單服務人員在獲悉報案的第一時間聯系家屬安撫慰問,并幫助準備索賠材料,于2019年12月底正式提交索賠申請。經審核,M先生符合嚴重Ⅲ度燒傷責任,賠付重疾保險金10萬元及住院醫療保險金45萬余元。

此前還對高額治療費用一籌莫展的M先生,當收到理賠金到賬短信時激動地表示“真是太好了,70多萬的醫療費,在社保和商保賠付后,我個人僅僅花了2000多塊錢,這份保險我買值了!”

M先生能夠利用保險轉嫁了絕大部分的醫療費用負擔,得益于保單服務人員為他推薦的住院無憂醫療保險+康健華貴B款醫療保險的產品組合。住院無憂是一款普通住院醫療保險。康健華貴B款是時下熱銷的醫療產品,相比普通住院醫療雖然有1萬元的免賠額,但客戶可以享受到更好的治療方式和進口藥品。兩者的組合讓M先生最終僅花費了1600余元的醫療險保費,卻享受到了超45萬元的保障。

對于客戶而言,在選擇保險產品時,要注意險種搭配,以達到最優的保障配置。遇到保險搭配的專業問題,不妨咨詢新華保險的專業保單服務人員。


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